Tá»· lệ bao phủ bảo hiểm 93,35% dân số, tiệm cận mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân

Bá»™ Y tế Ä‘ã có Tờ trình gá»­i Chính phủ về đề nghị xây dá»±ng Luật sá»­a đổi, bổ sung má»™t số Ä‘iều của Luật Bảo hiểm y tế.

Theo Ä‘ó, Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 được Quốc há»™i khóa XII thông qua ngày 14/11/2008, có hiệu lá»±c từ ngày 1/1/2009 và được sá»­a đổi, bổ sung má»™t số Ä‘iều tại Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13. Luật Ä‘ã Ä‘ánh dấu má»™t bÆ°á»›c tiến quan trọng trong hệ thống pháp luật về bảo hiểm y tế, là cÆ¡ sở pháp lý cao nhất để thá»±c hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân.

Sau 15 năm triển khai thá»±c hiện, Luật Bảo hiểm y tế Ä‘ã thá»±c sá»± Ä‘i vào cuá»™c sống, khẳng định tính Ä‘úng đắn, tính phù hợp và Ä‘ã đạt được nhiều kết quả quan trọng. Công tác quản lý nhà nÆ°á»›c và tổ chức thá»±c hiện chính sách bảo hiểm y tế ngày càng được tăng cường, công tác tuyên truyền, phổ biến, giáo dục pháp luật về bảo hiểm y tế được chú trọng và Ä‘ã huy Ä‘á»™ng được sá»± tham gia của cả hệ thống chính trị.

Đến ngày 31/12/2023, tổng số người tham gia bảo hiểm y tế đạt 93,628 triệu người, tÆ°Æ¡ng ứng tá»· lệ bao phủ 93,35% dân số. Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế được Ä‘iều chỉnh phù hợp, Ä‘áp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh.

Công tác tổ chức khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí Ä‘ã được cải thiện Ä‘áng kể về quy trình, thủ tục. Người nghèo và các đối tượng chính sách xã há»™i, người có công, trẻ em dÆ°á»›i 6 tuổi Ä‘ã được quan tâm trong tiếp cận và thụ hưởng các dịch vụ y tế theo quy định của Luật.

Phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế được bảo đảm. Chất lượng dịch vụ y tế ngày càng được cải thiện, nâng cao; việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý hoạt Ä‘á»™ng cung cấp dịch vụ y tế, quản lý bệnh viện và giám định bảo hiểm y tế được thá»±c hiện hiệu quả.

Chính sách bảo hiểm y tế Ä‘ã bảo đảm nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời cÅ©ng đảm nhận nhiều chính sách phúc lợi xã há»™i khác.

Mặc dù trong các năm 2017-2019, số thu bảo hiểm y tế dành cho khám, chữa bệnh trong năm thấp hÆ¡n số chi, ảnh hưởng của dịch Covid-19 trong các năm 2019-2022 nhÆ°ng tính chung từ năm 2010 đến năm 2022, Quỹ Bảo hiểm y tế bảo đảm cân đối thu chi và có kết dÆ°, góp phần tạo ra nguồn tài chính ổn định cho công tác khám, chữa bệnh, bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, trở thành nguồn tài chính cÆ¡ bản phục vụ cho hoạt Ä‘á»™ng của các bệnh viện.

Sá»›m Ä‘iều chỉnh những vÆ°á»›ng mắc, bất cập

Bá»™ Y tế nêu rõ, trong quá trình thá»±c hiện Luật Ä‘ã phát sinh những vÆ°á»›ng mắc, bất cập, hạn chế cần được Ä‘iều chỉnh. Cụ thể là má»™t số ná»™i dung sau.

Thứ nhất là về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.

Việc quy định há»™ gia Ä‘ình là “má»™t nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế” chÆ°a tÆ°Æ¡ng thích vá»›i việc phân nhóm đối tượng tham gia theo “trách nhiệm Ä‘óng bảo hiểm y tế”. Đồng thời, quy định đối tượng tham gia theo há»™ gia Ä‘ình dá»±a trên danh sách thành viên trong sổ há»™ khẩu không phản ánh mối quan hệ giữa các thành viên và trách nhiệm của thành viên há»™ gia Ä‘ình trong thá»±c hiện bảo hiểm y tế.

Mức Ä‘óng và việc giảm trừ mức Ä‘óng cho các thành viên há»™ gia Ä‘ình khi cùng tham gia bảo hiểm y tế chÆ°a thá»±c sá»± công bằng so vá»›i các nhóm đối tượng khác, trong Ä‘ó có học sinh, sinh viên.

Cụ thể, đối tượng tham gia theo há»™ gia Ä‘ình chỉ áp dụng mức Ä‘óng nhÆ° các đối tượng được ngân sách nhà nÆ°á»›c há»— trợ tính theo mức lÆ°Æ¡ng cÆ¡ sở nhÆ° đối tượng thuá»™c há»™ nghèo, trẻ em dÆ°á»›i 6 tuổi và còn được giảm trừ mức Ä‘óng từ thành viên thứ hai trở Ä‘i.

Việc tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng học sinh sinh viên chÆ°a bảo đảm linh hoạt, chÆ°a bảo đảm quyền lợi đối vá»›i trường hợp học sinh, sinh viên đồng thời là thành viên của há»™ gia Ä‘ình dẫn đến mức Ä‘óng của học sinh, sinh viên cao hÆ¡n khi so sánh vá»›i mức Ä‘óng của họ khi tham gia vá»›i tÆ° cách là đối tượng thành viên há»™ gia Ä‘ình.

Đối vá»›i người nÆ°á»›c ngoài, Luật Bảo hiểm y tế quy định phạm vi Ä‘iều chỉnh có “cÆ¡ quan, tổ chức, cá nhân nÆ°á»›c ngoài có liên quan đến bảo hiểm y tế”. Quy định này chÆ°a cụ thể, không rõ ràng về đối tượng, mức Ä‘óng, cách thức Ä‘óng bảo hiểm y tế dẫn đến khó khăn trong thá»±c hiện.

Thứ hai là về phạm vi được hưởng của bảo hiểm y tế.

Má»™t số dịch vụ y tế thuá»™c phạm vi khám bệnh, chữa bệnh nhÆ°ng chÆ°a được quy định trong phạm vi hưởng bảo hiểm y tế nhÆ° quản lý sức khỏe, khám, chẩn Ä‘oán Ä‘ánh giá nguy cÆ¡, tình trạng sức khỏe và Ä‘iều trị sá»›m má»™t số bệnh, khám sức khỏe định kỳ, Ä‘iều trị tật khúc xạ, kỹ thuật há»— trợ sinh sản, vật tÆ° y tế há»— trợ sá»­ dụng trong phục hồi chức năng, dinh dưỡng Ä‘iều trị …

Quy định về gói dịch vụ y tế cÆ¡ bản do Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chÆ°a rõ về khái niệm, chÆ°a sát thá»±c tiá»…n đặc thù của Việt Nam, chÆ°a thể hiện tính chất của gói dịch vụ y tế cÆ¡ bản phải đặt trong sá»± cân đối về phạm vi quyền lợi và khả năng chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế. Trong khi Luật Bảo hiểm y tế Ä‘ã có các quy định về phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế; đồng thời quy định Bá»™ trưởng Y tế ban hành danh mục, tá»· lệ, Ä‘iều kiện thanh toán đối vá»›i thuốc, vật tÆ° y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuá»™c phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế Ä‘ã mang tính chất xác định các quyền lợi, phạm vi cÆ¡ bản cho người bệnh bảo hiểm y tế ở tất cả các tuyến Ä‘áp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh của hầu hết các mặt bệnh, ở tất cả các chuyên khoa, tại tất cả các tuyến chuyên môn kỹ thuật và phần còn lại do người bệnh cùng chi trả. Trong thá»±c tiá»…n không thể hÆ°á»›ng dẫn được gói dịch vụ y tế cÆ¡ bản cho tất cả các tuyến. Đối vá»›i Ä‘iều kiện đặc thù của Việt Nam thì gói dịch vụ y tế cÆ¡ bản tÆ°Æ¡ng ứng vá»›i các dịch vụ y tế, thuốc, vật tÆ° y tế Ä‘áp ứng cho chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám bệnh, chữa bệnh tại y tế cÆ¡ sở.

Thứ ba là về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, thông tuyến, chuyển tuyến.

Luật quy định việc đăng ký cÆ¡ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo địa giá»›i hành chính là phù hợp nhÆ°ng lại chÆ°a tạo Ä‘iều kiện để người dân có thể đến khám bệnh, chữa bệnh tại tất cả các cÆ¡ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến tÆ°Æ¡ng Ä‘Æ°Æ¡ng hoặc thấp hÆ¡n trong ná»™i tỉnh đối vá»›i má»™t số bệnh, trường hợp đặc thù nhÆ° bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo chÆ°a được tá»± Ä‘i khám và Ä‘iều trị ở tuyến trên trong khi cÆ¡ sở tuyến dÆ°á»›i chÆ°a có đủ năng lá»±c chuyên môn và đều phải chuyển tuyến, má»™t số bệnh mãn tính chÆ°a được Ä‘Æ°a về y tế cÆ¡ sở để quản lý và cấp thuốc của tuyến trên, từ Ä‘ó làm hạn chế đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và thủ tục chuyển tuyến không cần thiết.

Luật Bảo hiểm y tế chỉ quy định thông tuyến đối vá»›i bệnh viện, trạm y tế xã, phường, thị trấn mà không đề cập đến các loại hình khám chữa bệnh tuyến huyện khác nhÆ° trung tâm y tế, phòng khám Ä‘a khoa, bệnh xá quân Ä‘á»™i, công an, bệnh xá quân dân y, y tế cÆ¡ quan Ä‘Æ¡n vị. Việc thông tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đến tuyến tỉnh vá»›i tá»· lệ chi trả Ä‘iều trị ná»™i trú 100% chi phí theo phạm vi mức hưởng làm tăng số lượt khám chữa bệnh ở tuyến trên, giảm số lượt khám và Ä‘iều trị tại trạm y tế xã.

Bên cạnh Ä‘ó, hiện nay, Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 má»›i ban hành năm 2023 quy định 3 cấp chuyên môn kỹ thuật thay cho tuyến chuyên môn kỹ thuật, hạng bệnh viện không còn là má»™t căn cứ tính giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. Do vậy, cần sá»­a đổi, Ä‘iều chỉnh các ná»™i dung liên quan tá»›i tuyến chuyên môn kỹ thuật, hạng bệnh viện trong Luật Bảo hiểm y tế để đồng bá»™ vá»›i Luật khám bệnh, chữa bệnh nhằm bảo đảm quản lý bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phù hợp.

Thứ tÆ° là về mức Ä‘óng bảo hiểm y tế.

Quy định mức Ä‘óng chÆ°a cân đối vá»›i mức hưởng và phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Luật hiện hành quy định mức Ä‘óng tối Ä‘a lên đến 6% nhÆ°ng chÆ°a có cÆ¡ chế và lá»™ trình để Chính phủ có căn cứ tăng mức Ä‘óng trong khi nhu cầu mở rá»™ng phạm vi chi trả của Quỹ ngày càng cao và mức Ä‘óng, mệnh giá trung bình của thẻ bảo hiểm y tế của Việt Nam thấp hÆ¡n nhiều nÆ°á»›c trong khu vá»±c và trên thế giá»›i.

Đồng thời, Luật chÆ°a có quy định bảo hiểm có nhiều mức Ä‘óng theo Nghị quyết Đại há»™i Đảng lần thứ XIII về bảo hiểm Ä‘a tầng, hiện đại, liên kết giữa bảo hiểm y tế do Nhà nÆ°á»›c thá»±c hiện vá»›i bảo hiểm y tế thÆ°Æ¡ng mại.

Thứ năm là về tên gọi của cÆ¡ sở khám, chữa bệnh

Trong Luật Bảo hiểm y tế chÆ°a bao phủ đầy đủ các loại hình cÆ¡ sở khám, chữa bệnh hiện nay. Việc quy định chÆ°a đầy đủ dẫn đến việc phải xác định “tuyến tÆ°Æ¡ng Ä‘Æ°Æ¡ng” hoặc khó khăn trong định danh các cÆ¡ sở y tế không có tên gọi là “cÆ¡ sở khám, chữa bệnh”, “bệnh viện”, đặc biệt là cÆ¡ sở khám, chữa bệnh thuá»™c Bá»™ Quốc phòng, Bá»™ Công an.

Thứ sáu là về hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Luật chÆ°a quy định tính chất, loại hình, hiệu lá»±c của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, các Ä‘iều kiện để tạm dừng, chấm dứt hiệu lá»±c của hợp đồng và xá»­ lý vi phạm các Ä‘iều khoản trong hợp đồng.

Thứ bảy là về giám định bảo hiểm y tế.

Khái niệm giám định trong Luật Bảo hiểm y tế hiện hành còn rá»™ng so vá»›i bản chất của công tác giám định là tập trung vào kiểm soát chi phí, kiểm soát thanh toán.

Là hoạt Ä‘á»™ng đặc trÆ°ng trong lÄ©nh vá»±c bảo hiểm y tế, có ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh, cÆ¡ sở khám, chữa bệnh, người hành nghề, chất lượng dịch vụ y tế và cả Quỹ Bảo hiểm y tế, nhÆ°ng Luật Bảo hiểm y tế hiện hành thiếu các quy định về nguyên tắc, cách thức, Ä‘iều kiện thá»±c hiện giám định, phÆ°Æ¡ng thức xá»­ lý trong trường hợp các bên không thống nhất kết quả giám định; chÆ°a quy định đầy đủ về trách nhiệm, vai trò của cÆ¡ quan quản lý nhà nÆ°á»›c về y tế và bảo hiểm y tế là Bá»™ Y tế đối vá»›i công tác này; chÆ°a cụ thể, rõ ràng về quyền và trách nhiệm của cán bá»™ giám định bảo hiểm y tế, tiêu chuẩn chức danh của người làm giám định bảo hiểm y tế...

Thứ tám là về quản lý, sá»­ dụng Quỹ Bảo hiểm y tế.

Quỹ Bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất trên toàn quốc (má»™t quỹ duy nhất), nhÆ°ng đồng thời Luật cÅ©ng quy định về cách thức xá»­ lý khi có kết dÆ° hoặc thiếu hụt quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (tính trên thá»±c tế số thu bảo hiểm y tế) tại các tỉnh, thành phố. Điều này dẫn đến chÆ°a đồng bá»™, nhất quán trong cách thức quy định luật.

Đồng thời, quy định này cÅ©ng dẫn đến việc Ä‘iều tiết nguồn Quỹ Bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí bị thay đổi tùy thuá»™c vào bối cảnh, thậm chí là khác nhau theo từng tỉnh, từng cÆ¡ sở khám, chữa bệnh. Hiện cÅ©ng chÆ°a quy định rõ việc phân bổ quỹ cho chi phí quản lý. Trong nhiều năm qua, phần chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế thá»±c hiện hằng năm tối Ä‘a khoảng 3,5% nên cần Ä‘iều chỉnh quy định cụ thể, phù hợp vá»›i thá»±c tiá»…n.

Khi có kết dÆ°, Quỹ dá»± phòng Ä‘ang tích lÅ©y tÆ°Æ¡ng Ä‘Æ°Æ¡ng 50% quỹ khám chữa bệnh hằng năm mà chÆ°a có biện pháp Ä‘iều tiết phân bổ ngay từ đầu năm cho kinh phí khám bệnh, chữa bệnh hoặc tăng quyền lợi, mức hưởng.

Luật chÆ°a quy định nguyên tắc Ä‘iều chỉnh phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế, Ä‘iều chỉnh mức Ä‘óng bảo hiểm y tế.

Thứ chín là về trách nhiệm các bên liên quan trong thá»±c hiện chính sách bảo hiểm y tế.

Việc quy định đối tượng tham gia, Ä‘iều chỉnh mức Ä‘óng bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế, cung ứng dịch vụ khám, chữa bệnh, cung ứng thuốc và vật tÆ° y tế, quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế cần có cÆ¡ chế phối hợp giữa các bên liên quan. Luật Bảo hiểm y tế hiện hành chÆ°a có quy định về trách nhiệm tham gia của các cÆ¡ quan, tổ chức liên quan đến bảo hiểm y tế trong triển khai thá»±c hiện các biện pháp để bảo đảm các nguyên tắc về bảo hiểm y tế cÅ©ng nhÆ° sá»­ dụng Quỹ Bảo hiểm y tế hiệu quả.

Thứ mười là về ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế.

Luật còn thiếu các quy định cụ thể về ná»™i dung chuyển đổi số, ứng dụng công nghệ thông tin trong phát triển đối tượng, quản lý thẻ, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh, phạm vi, trách nhiệm của các cÆ¡ quan trong việc ứng dụng công nghệ thông tin trong bảo hiểm y tế, ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh, các quy định thúc đẩy cho tiến trình chuyển đổi số của cÆ¡ sở khám, chữa bệnh.

Bên cạnh Ä‘ó là má»™t số khái niệm và thuật ngữ khác chÆ°a có hoặc chÆ°a rõ nghÄ©a trong Luật Bảo hiểm y tế.

Cụ thể nhÆ°: khái niệm “cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh”; “chuyển người bệnh từ tuyến huyện trở lên” hay “chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên”; “Ä‘i khám, chữa bệnh trái tuyến nhÆ°ng được hưởng quyền lợi nhÆ° khám, chữa bệnh Ä‘úng tuyến”, “lạm dụng”, “trục lợi” Quỹ Bảo hiểm y tế….

Cùng vá»›i Ä‘ó là má»™t số ná»™i dung má»›i phát sinh cần được cập nhật.

Quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 có 3 cấp chuyên môn kỹ thuật, thuật ngữ "khám bệnh, chữa bệnh" cÅ©ng Ä‘ã được sá»­a đổi vá»›i ná»™i hàm rá»™ng hÆ¡n bao gồm cả chẩn Ä‘oán và phát hiện bệnh sá»›m, dinh dưỡng Ä‘iều trị, phục hồi chức năng,...

Đồng thời, theo Luật Căn cÆ°á»›c công dân, khái niệm há»™ gia Ä‘ình Ä‘ã được thay đổi. Do vậy, các khái niệm, ná»™i dung này Ä‘òi hỏi Luật Bảo hiểm y tế phải được sá»­a đổi đồng bá»™ để bảo đảm quản lý bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phù hợp, bảo đảm quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế.

Bá»™ Y tế cÅ©ng đề cập tá»›i việc chÆ°a có cÆ¡ chế giải quyết tranh chấp, vÆ°á»›ng mắc về bảo hiểm y tế, các chế tài còn thiếu hoặc chÆ°a đủ mạnh để bảo đảm tính tuân thủ và hiệu lá»±c thá»±c thi pháp luật.

Luật hiện hành chÆ°a quy định về phÆ°Æ¡ng thức xá»­ lý trong trường hợp các bên không thống nhất kết quả giám định; quy định về thẩm quyền giải quyết vÆ°á»›ng mắc về bảo hiểm y tế bao gồm cả giám định bảo y tế nên dẫn tá»›i các địa phÆ°Æ¡ng đều gá»­i đến đề nghị Bá»™ Y tế, Bảo hiểm xã há»™i Việt Nam giải quyết.

Luật quy định tham gia bảo hiểm y tế là bắt buá»™c nhÆ°ng không có chế tài cụ thể đối vá»›i cá nhân không tham gia bảo hiểm y tế. Tình trạng trốn Ä‘óng, chậm Ä‘óng bảo hiểm y tế vẫn còn xảy ra ở nhiều địa phÆ°Æ¡ng, doanh nghiệp mặc dù Ä‘ã có quy định về việc xá»­ lý các hành vi này. Thiếu các quy định về các trường hợp chậm chuyển tiền tạm ứng, tạm ứng không Ä‘úng quy định, chậm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho cÆ¡ sở cung ứng dịch vụ.